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城镇职工医保指南

服务指南

城镇职工医保指南

  • 分类:服务指南
  • 发布时间:2020-02-21 00:00:00
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概要:
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莱山区城镇职工 住院手续及费用结算办法
 
一、住院手续及费用结算办法
(一)住院手续 企业参保人员因病住院时,应持《烟台市莱山区城镇职工医疗保险证》到莱山区医疗保险定点医院医保办办理入院手续,并在住院之日起2日内由用人单位填写《职工住院登记表》一式两份并加盖公章,报社会医疗保险经办机构备案,医保稽查部门将会对患者身份、缴费情况及病情进行核实。
(二)费用计算办法
 
1、企业参保人员因病人住院发生的医疗费用,先有个人垫付,出院后由用人单位汇总,将参保职工的医疗费用发票、医疗费用收费明细(用药明细)、门诊病历、诊断证明、住院登记表报医疗保险处,并于下月持单位收据到保险处办理结算。新参加医疗保险人员,(含停保一年以上又从新参保的人员),投保后6各月内只能使用个人医疗账户中的资金,7至12个月内按社会保统筹医疗支付待续的50%执行,缴费满一年后按社会统筹金支付待续的有关标准报销医疗费用。 注:1)报销的医疗费用保险处将以支票的形式交职工所在单位,由所在单位支付现金。 2)参保单位办理结算时所持收据应为《烟台市往来结算(住房资金社保资金)专用收据》。
2、统筹病种患者门诊医疗费用,由用人单位汇总后持统筹病患者《专用病历手册》、有效费用票据、《专用处方本》到保险处办理结算手续。
 
二、统筹病种认定程序 患者申请统筹病种须有定点医院副主任以上医师填写的《统筹病种认定申请表》加盖所在医院医保办公章后报送医疗保险机构,医疗保险经办机构将组织专讲进行鉴定。患者在申请统筹病种时还需提供本人原始门诊病历、相关化验、检查报告、CT报告、病理报告等。
 
三、医疗保险待遇
1、起伏标准:参保职工患病住院发生的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金开始支付的数额。我区规定的起伏标准是:一级医院300元,二级医院500元,三级医院700元。患恶性肿瘤的参保职工一年多次住院,只计算一次起伏标准。 封顶线:参保职工一年之内住院治疗基本医疗保险统筹基金支付的最高限额。当前统筹基金的最高支付限额为70000元。超出限额以上的部分由大额医疗救助支付。
2、报销标准 在一个医疗年度(从当年4月1日到翌年3月31日)内,参保职工因病每次住院医疗费用在起付标准以上的部分,从统筹基金中按标准分段支付,起付标准至5000元内按75%支付,5000元以上至10000元按80%支付,10000元至封顶线以内按85%支付。退休人员在上述比例的基础上,在提高10%。16种统筹病种患者的日常门诊医疗费用从统筹基金中支付80%,退休人员支付85%。
3、大额救助 参保职工最高支付限额以上的医疗费用,由大额医疗救助金解决。凡参加基本医疗保险 的人员,按每人每月2.5元的标准统筹集,于每年3月份一次性缴纳,由参保人员个人负担。在职职工由所在单位扣代缴,退休人员有社保经办机构从本人医疗个人账户内直接扣缴。大额医疗费在规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施和支付标准范围内按90%支付,个 人负担10%,患者在一个医疗年度内,大额救助金最高支付限额为15万元。
 
四、统筹病种
1、白血病
2、尿毒症
3、脑出血急性期(含急性期后需特殊护理医疗的)
4、户内占位性病变
5、椎管内占位性病变
6、全身各系统恶性肿瘤
7、大面积烧伤(全身II度50%以上,III度30%以上急性期)
8、肝硬化失代偿期
9、慢性肺源性心脏病(出现肺功能症状、合并心功能不全)
10、心功能三级以上(含三级)
11、尿毒症合并并发症
12、脑血栓(造成肢体障碍、需特殊护理)
13、系统性红斑狼疮
14、再生障碍性贫血
15、股骨头坏死(行减压植骨手术后3年以内或行髋关节置换术前)
16、精神障碍(精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双向障碍、抑郁发作)
 
五、定点医院
  莱山区医疗保险参保职工,因病住院应在我区的医疗定点医院内就已,截止2006年12月,我区定点医院有如17家 1、烟台市毓璜顶医院(三级) 2、烟台市烟台山医院(三级) 3、烟台市传染病医院(二级) 4、烟台市莱山区第一人民医院(二级) 5、烟台市牟平区人民医院(二级) 6、烟台市牟平区中医院(二级) 7、烟台市莱山区第二人民医院 8、烟台市莱山区第三人民医院 9、解放军第107医院(三级) 10、烟台市中医院(三级) 11、烟台市白石肛肠病医院(一级) 12、烟台市肿瘤医院(烟台市职业病病防治院)(二级) 13、烟台光华医院(二级) 14、烟台肺科医院(二级) 15、烟台万华医院(一级) 16、烟台海港医院(二级) 17、烟台莱山东方泰克医院(一级) 注:未进行医院等级评定的定点医院暂按二级医院标准执行

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